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索 引 号: 43060000/2019-1471296 发布机构: 县人民政府办公室 信息状态:
文  号: 平政办发〔2018〕27号 统一登记号: PJDR—2018—01027 公开范围: 全部公开
生效日期: 2018-12-27 失效日期: 2023-12-27 公开方式: 政府网站

平江县人民政府办公室关于做好我县2019年度城乡居民基本医疗保险实施工作的通知(平政办发〔2018〕27号)

来源:平江县人民政府办公室 日期:2019-01-03 17:13 字号:【
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各乡镇人民政府,平江高新区、福寿山汨罗江风景区,县直各单位:

为实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,推动医疗保险事业可?#20013;?#21457;展,根据《湖南省人民政府关于印发<湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》(湘政发〔2016〕29号)、《湖南省人力资源和社会保障厅、国家税务总局湖南省税务局、湖南省财政厅、湖南省民政厅、湖南省教育厅关于做好2019年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》(湘人社发〔2018〕60号)和《岳阳市人民政府关于印发<岳阳市城乡居民基本医疗保险实施细则>的通知》(岳政发〔2017〕8号)等相关文件精神,现就做好我县2019年度城乡居民基本医疗保险实施工作的有关事项通知如下:

一、基金筹集

城乡居民基本医疗保险坚持多渠道筹资,实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励有条件的乡镇、集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

筹?#26102;?#20934;按照省人社厅、省财政厅统一?#33539;?#30340;标准执行,2019年我县城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为220元/人。

城乡居民未在规定的参保缴费期内办理参保缴费?#20013;?#30340;,不得享受基本医疗保险待遇。

取得我县户籍的新生儿(含父或母在我县参加了当年度基本医疗保险的新生儿)在出生后28天内(含28天)按当年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费的,可自出生之日起享受当年基本医疗保险待遇;因户籍变动等客观原因或特殊情形(具体指当年新迁入户口、复转军人、未及?#26412;?#19994;的大中专毕业生、未在出生后28天内办理参保缴费的新生儿、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民基本医疗保险的人?#20445;?#26410;能在统筹地规定时间内办理参保?#20013;?#30340;,可在办理相关?#20013;?#21518;60天内参加城乡居民医保,按当年度城乡居民基本医疗保险筹?#26102;?#20934;(含个人缴费部分和财政补助部分)一次性足额缴纳基本医疗保险费,从缴费的下个月起享受基本医疗保险待遇。

二、医保待遇

(一)门诊医疗待遇。

1.个人(家庭)账户。2019年按110元/人的标准提取参保对象个人(家庭)账户?#24335;穡?#29992;于参保对象在县内定点医药机构发生的普通门诊医疗费用、住院自付费用、购药费用、家庭医生签约服务。个人(家庭)账户?#24335;?#21487;以跨年度结转和继?#23567;?/p>

2.特殊病?#32622;?#35786;。参保对象符合特殊病?#32622;?#35786;指征且经县医疗保险特殊病种评审专家委员会(办公地点设县第一人民医院)初审合格到县医保经办机构审批同意后,方可享受特殊病?#32622;?#35786;报销。具体按《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病?#32622;?#35786;管理暂行办法》(湘人社发〔2017〕93号)、《关于加强城乡居民基本医疗保险特殊病?#32622;?#35786;医疗和家庭病?#34917;?#29702;有关问题的通知》(岳人社发〔2017〕92号)和《关于印发<平江县城乡居民基本医疗保险特殊病?#32622;?#35786;管理和结算规定>的通知》(平人社发〔2017〕4号)文件执?#23567;?/p>

参保对象住院治疗期间,暂停享受特殊病?#32622;?#35786;医疗待遇,相应扣减住院期间(按月计)的特殊病?#32622;?#35786;医疗费用支付额度。

同时符合享受特殊病?#32622;?#35786;和健康扶贫慢病门诊待遇的参保对象,根据自愿原则,合理选择一种,不得重复享受。建档立卡贫困人口特殊门诊报销比例不低于政策标准的80%。

(二)住院医疗待遇。

1.起?#26029;摺?/p>

(1)县内乡镇卫生院(含社区)协议定点医疗机构300元,县内二级及以上协议定点医疗机构600元,县内协议定点医疗机构小儿科为300元。

(2)市级定点医疗机构1000元。

(3)省内定点医疗机构:中南大学湘雅一医院2300元,中南大学湘雅二医院2200元,中南大学湘雅三医院1700元,湖南省人民医院1900元,湖南省肿瘤医院1800元,湖南省?#23621;?#20445;健院等其他定点医疗机构1500元。

(4)省外三级(含)及以上定点医疗机构2500元,二级(含)及以下定点医疗机构1500元。

(5)城乡居民医保结算年度为每年的1月1日至12月31日,一个结算年度内多次住院的累计起?#26029;?#26631;?#23478;?#30465;级(含省外)定点医疗机构最高起?#26029;?#26631;准为限额。

2.封顶线:2019年度基本医疗报销累计支?#26029;?#39069;为20万元(含特药实?#26102;?#38144;金额)。

3.报销比例。参保城乡居民因病在县内乡镇卫生院(含社区)协议定点医疗机构住院发生的政策范围内费用报销比例为90%;在县内二级及以上定点医疗机构发生的政策范围内住院费用报销比例为75%;在县外其他定点医疗机构发生的政策范围内住院费用报销比例为60%。在省级定点医疗机构住院,其实?#26102;?#38144;比例不足30%,按其实?#39318;?#38498;总费用(起?#26029;?#38500;外)30%保底报销,未按规定办理转诊?#20013;?#30340;(危、急、重症患者除外),不实行以上保底政策。

4.经民政部门审核发证,已参加城乡居民医保的城乡特困人?#20445;?#20116;保对象),因病住院首诊须严格执行属地管理原则选择户籍所在地乡镇公立协议定点医疗机构就近就医,确因病情需要转诊?#32564;?#32423;公立医院住院及县内协议专科医院的,须按规定办理转诊?#20013;?#24182;报县医保中?#32435;?#26680;批准。其他医疗机构接诊城乡特困人?#20445;?#20116;保对象),医保基金不予支付。城乡特困人?#20445;?#20116;保对象)因病住院政策范围内费用实行全免费,取消住院起?#26029;擼?#25919;策范围内费用由医保基金支付80%,民政救助住院总费用的20%。年度内二?#25105;?#19978;住院的,须经县医保中?#32435;?#26680;后方可纳入政策报销。

5.经残联审核发证,已参加城乡居民医保的一、二级视力残疾人因病在县第一人民医院住院治疗(在其他医疗机构住院不享受此待遇),取消住院起?#26029;擼?#25919;策范围内医保基金支付80%,民政救助总费用的20%,民政救助年度最高限额不超过6000元。

6.生育医疗费用。夫妻双方或女方参加了我县城乡居民基本医疗保险且符合计划生育政策规定所发生的生育医疗费用,按标准实行限额报销,未达到标准限额的据实报销。

其中阴道自然?#32622;洌?#26080;并发症(平产)实行按单病种收费,对整个平产(无并发症)过程中所发生的诊断、治疗、检验、检查、手术、床位、护理、药品、医用耗材、新生儿费用等各项费用实行定额包干,多不退少不补的原则,住院期间不得另立账户或要求患者到门诊另行缴费。但根据本人要求提供的特需医疗费用除外。具体收费标准为县第一人民医院总费用限额收取3000元,定额报销1300元(含产前检查费300元),县?#23621;?#20445;健院、县第二人民医院总费用限额收取2300元,定额报销1300元(含产前检查费300元),伍市镇中心卫生院、安定镇中心卫生院、南江镇中心卫生院总费用限额收取1900元,定额报销1000元(含产前检查费300元)。县外住院的收费按医院所在地的规定执行,限额报销1300元,实际发生费用不足1300元的据实报销。

乡镇协议定点医疗机构剖宫产报销标准为每例1300元(含产前检查费300元);二级及以上定点医疗机构剖宫产报销标准为每例1600元(含产前检查费300元),实际发生费用不足报销标准的,据实报销。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照基本医疗住院相关标准支付。

7.动物抓咬伤。县内治疗的由县?#37096;?#20013;心办理报销,县外医疗机构治疗的由参保对象到县医保中心办理报销。参保城乡居民因动物抓咬伤所发生的治疗费用按50%的比例补助,但每例补助总额不得超过500元。

8.肺结核病门诊补偿。参保对象因肺结核病门诊治疗的,统一在县内定点医疗机构传染科门诊治疗,患者疗程治疗终结后,每例限额补助1000元。耐多药结核病参保患者门诊治疗费用每例每月限额补助1500元,不足1500元的据实报销。

9.意外伤害补偿。参保对象因无第三方责任造成意外伤害的住院医疗费用按不同级别医院住院基本医疗报销比例计算,总费用在3万元以内的,限额报销1万元;总费用在3万元以?#29616;?万元以内的,限额报销2万元;总费用在6万元以?#29616;?0万元以内的,限额报销3万元;总费用在10万元以上的,限额报销4万元。城乡居民参保对象意外伤害住院报销,以政府购买服务的方式委托商业保险机构承办。意外伤害参保患者住院医疗费用纳入城乡居民大病保险报销范围。

10.参保尿?#23616;?#24739;者在各级定点医疗机构血透治疗费用纳入住院报销,年内只收一次起?#26029;擼?#25919;策范围内费用基本医疗报销95%,民政救助总费用的5%。我县单病种政策实施后,按单病种政策执?#23567;?/p>

11.重大疾病救治。对儿童先心病、儿童白血病等16个病种(组)实行单病种定额包?#23665;?#31639;。

(1)城乡居民基本医疗保险重大疾病救治保障范围:儿童先心病(肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、肺动脉?#36134;?#21491;室双出口、完全性房室隔缺损)、重性精神病(精神分?#36873;?#20998;裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、?#29616;?#31934;神发育迟滞)、耐多药结核病、聋儿人工耳?#29616;?#20837;抢救性治疗(已通过其他途径享受医疗救助的不得重复享受)、血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、食管癌、I型糖尿病、晚期血吸虫病、艾滋病机会性感染、尿道下?#36873;?#33519;丙酮尿症、唇腭?#36873;?#30002;状腺功能亢进、尘肺病等16个病种(组)。

原纳入重大疾病救治的其他病种(组)已纳入我县单病?#27490;?#29702;范围,单病种政策实施后,按单病种进行结算。

(2)符?#29616;?#22823;疾病救治条件的参保患者持身份证(户口簿)、县级及以上医疗机构的诊?#29616;?#26126;及病历资料,向县医保中心提出救治申请,限在省级规定救治定点医疗机构直接办理报销结算救?#38382;中?#26410;办理救治申请书,未在重病救治定点医疗机构治疗的患者按普通疾病报销。

(三)大病保险。城乡居民大病保险统一按《关于印发进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》(湘人社发〔2018〕67号)文件规定执?#23567;?019年度城乡居民普通参保人员大病保险支付比例在原来的基础上提高5个百分点。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的合规医疗费用,扣除大病保险起?#26029;?#20197;后,原则上分四?#21355;?#35745;补偿:0至3万元(含)部?#30452;?#38144;55%,3万元以?#29616;?万元(含)部?#30452;?#38144;65%,8万元以?#29616;?5万元(含)部?#30452;?#38144;75%,15万元以上部?#30452;?#38144;85%。建档立卡贫困人口、特困人员、城乡低保对象大病保险起?#26029;囈档?0%,大病保险支付比例在普通城乡居民的基础上提高5个百分点。2019年度大病保险年度累计补偿金额提高到30万元。

(四)特药管理。城乡居民参保患者重特大疾病特殊用药统一按《关于进一步加强和规范医疗保险特殊药品使用管理的通知》(湘人社发〔2018〕43号)和《关于将17种抗癌药纳入湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目?#23478;?#31867;范围的通知》(湘医保发〔2018〕2号)文件执?#23567;?#20855;体报销标准:一个医保结算年度内,6万元以内(含6万元)报销60%,6万元以?#29616;?2万元以内(含12万元)报销50%,超过12万元的特药费用不纳入报销范围,特药费用报销不另行设立起?#26029;擼?#23454;?#26102;?#38144;金额计入年度城乡居民基本医疗保险最高支?#26029;?#39069;内,城乡居民医保特药报销费用从城乡居民特殊门诊?#24335;?#20013;列支。

(五)出院带药。参保患者出院需要带药巩固治疗的,其带药量金额二级(含)及以上协议定点医疗机构不得超过80元,乡镇卫生院(含社区)不得超过50元。超出部分不纳入医保基金报销范围。

三、分级诊疗

(一)参保城乡居民应当在基本医疗保险协议定点医疗机构就医,严格按分级诊疗制度规定办理转诊?#20013;?#36716;诊制度和工作流程由县卫计部门负责制定并具体组织实施。

(二)未按分级诊疗制度规定办理转诊等?#20013;?#30340;(危急重症患者抢救除外),医保基金支付比例相应?#26723;?0%。

(三)贫困人口原则上在县域内诊治,确需转往上级医疗机构的,须在当地定点协议医疗机构办理转诊转院?#20013;?#24182;经医保经办机构备案同意,即可享受健康扶贫医疗保障待遇,未经转诊的,不享受健康扶贫医疗保障待遇。

(四)参保城乡居民因长期在外务工、居住的,由户籍所在地村(居)委会核实,统一收集参保人员相关信息报户籍所在地乡镇公立医疗机构办理异地就医备案登记。按规定办理了异地就医备案登记的,在异地就医时发生的政策范围内住院医疗费用,按照县外定点医疗机构相关标准实行即住即报。

(五)跨省异地就医联网结算

根据参保地的政策,就诊地目录,就诊地的管理原则执?#23567;?/p>

四、部?#32456;?#30103;项目限额支付标准

(一)单项大型检查(检验)和特殊治疗项目(电子刀、X刀、细胞刀、r刀、利普刀等)费用1000元(含)以下部分据实纳入补偿范围,超过1000元以上部分的费用按50%纳入补偿范围。

(二)各项医用一次性材料费用(不包括低值耗材等不得单独计费的耗材)合计1000元(含)以下部分据实纳入补偿范围;超过1000元、低于10000元(含)的部分费用,其中国产材料按50%纳入补偿范围,进口材料按30%纳入补偿范围;超过10000元以上的部分费用全部自付。

(三)国产和进口体内植入材料(包括各类导管、导丝)合计费用5000元(含)以下部分据实纳入补偿范围;合计费用超过5000元、低于100000元(含)的部分费用,其中国产材料按50%纳入补偿范围,进口材料按30%纳入补偿范围;合计费用超过100000元以上的部分费用全部自付。

五、基金支付项目范围和标准

(一)城乡居民基本医疗保险执行全省统一的基本医疗保险药品目?#32908;?#35786;疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。具体目录按省人社厅下发的文件执?#23567;?#22269;家、省级目录调整?#20445;?#25353;调整后的目录执?#23567;?/p>

(二)城乡居民基本医疗保险床位费支付标准:二级(含)以上协议定点医疗机构单人间35元/天,双人间30元/天,三人间20元/天,四人间及以上10元/天;乡镇卫生院(含社区)协议定点医疗机构单人间20元/天,双人间16元/天,三人间10元/天,四人间及以上8元/天。超出部分不纳入医保基金报销范围。

(三)中医理疗项目由人社部门另行制定实施细则。

(四)医疗康复项目按照《转发<关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保?#29616;?#20184;范围的通知>》(湘人社发〔2016〕30号)文件执行,超出范围的项目不得纳入医保基金报销范围。

(五)参保对象因突发疾病急诊抢救转为住院的,急诊抢救医疗费(凭入院时抢救记录)与住院费用合并计算;急诊抢?#20154;劳?#30340;,对政策范围内的医疗费用,视同住院医疗费用报销。

六、参保居民发生的下列费用不属于基本医疗保险基金支付范围

(一)城乡居民基本医疗保险政策规定的自付费用、自购药品费用。

(二)单病种规定限额费用的超额部分,不足24小时的住院医疗费用、门诊及急诊留观费用、住院治疗期间与疾病无关与诊断不符的医疗费用。

(三)镶牙、美容、近视、斜视等非功能性整容矫形手术等医疗费用。

(四)打架?#25918;埂?#37207;酒、自?#23567;?#33258;杀、性病、吸毒?#20154;?#21457;生的医疗费用。

(五)救护车、交通费、伙食费、陪护费、?#21644;?#20250;诊费、营养费、配镜费、空调费、保温箱费、特殊医用材料费。

(六)有第三方责任所致交通事?#23460;?#36215;的医疗费用、医疗事?#30465;⒂性?#20219;方意外伤害事?#30465;?#23130;丧喜庆造成的食物中毒、工伤、职业病、不孕症以及不符合计划生育政策条件的医疗费用。

(七)未在协议定点医疗机构就诊住院的医疗费用,有冒名或挂床住院、配药等欺骗行为的医疗费用。

(八)参保城乡居民在香港、澳门、台湾及境外期间所发生的医疗费用及在国内医疗机构发生的国?#25910;?#30103;费、国际护理费等医疗费用。

(九)应当由公?#21442;?#29983;负担的费用。

(十)医疗机构超过物价标准收取的费用。

(十一)国家和省、市规定不予支付的其他情形。

七、支付方式?#27597;?/p>

(一)全面执行以总额控制为基础的医保付费方式?#27597;錚平?#25353;病?#25351;?#36153;为主、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费、按床日付费、按人头付费为补充的多元复?#29616;?#20184;方式。

(二)县内协议定点医院支付方式按总额预付制实施,按病种收付费的具体方?#31119;?#30001;发改、卫计、人社等部门会商后另行发文。

八、健康扶贫工程

健康扶贫按省、?#23567;?#21439;相关政策规定执?#23567;?/p>

九、监督管理

(一)城乡居民医保经办机构应当依法履行经办职责,建立健全城乡居民医保业务、财务、基金安全和风险管理、内部审计制度,严格履行城乡居民医保服务协议,加强对协议定点医药机构履行服务协议情况的日常管理和检查。

(二)人社部门应当加强对城乡居民医保制度实施、经办机构职责履行情况的监督管理,加强对基金收支、管理工作的监督检查,督促城乡居民医保经办机构定期向社会公布基金筹集、使用和结余情况。

(三)编制、发改、教体、公?#30149;?#27665;政、财政、卫计、审计、保险等有关部门按照各自职能,协助做好城乡居民医保相关工作。

(四)建立城乡居民医保三级定期公?#23616;?#24230;。城乡居民医保经办机构、协议定点医疗机构和村(居)委员会要在醒目位置设公示?#31119;?#23450;期公示城乡居民医保主要政策、就诊(转诊)流程、医疗费用报销情况和监督举报电话等内容。

(五)切实加强城乡居民基本医疗保险基金监督管理,对违?#30784;?#20013;华人民共和国社会保险法》和《湖南省基本医疗保险监督管理办法》(省政府令第286号)及相关规定骗取、套取城乡居民医保基金的行为依法查处,构成犯罪的依法追究刑事责任。

平江县人民政府办公室

2018年12月27日

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